01

北京市基本医疗保险待遇包括什么？

目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型：

·城镇职工基本医疗保险制度（简称城镇职工医保）

·城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）

两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民。

基本医疗保险待遇包括：门（急）诊待遇和住院类待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。

起付标准

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

支付比例

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

最高支付限额

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

02

医保能报销哪些？

大多数地区只有去定点医疗机构就医购药，才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算，报销的钱更多。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录、医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）内的医疗费用，才可以报销。

医保基金有起付标准和最高支付限额，即起付线和封顶线。

起付线：

指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线：

指的是医保基金的最高支付限额。参保人员在外地因急诊、抢救不能前往参保地或省内异地联网医疗机构刷卡就医，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用，可由参保人员先行垫付，回参保地后向医保经办机构申请手工报销。

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报销多少？

医保是按一定比例报销的，报销比例越高，能报销的钱越多。

一般来说，参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。

退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞城乡居民医保参保人的报销比例；

低级医疗机构报销比例＞高级医疗机构的报销比例。

由于各统筹区的医保政策不同，报销比例也会有所差异。

老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类药品费用9000元，乙类药品费用7000元，医药费总计16000元。假设乙类药品费用的自付比例为20%，老王参加的武汉市城乡居民医保的报销比例为70%，起付线为400元。

医保能报销的费用我们使用以下计算公式：

(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用

[(9000+7000)-7000×20%-400]×70%=9940

也就是说，医保能给老张报销的费用是9940元，老王需要自付的医药费，就是16000元减去这个数，等于6060元。

基本医保报完后，如符合大病保险报销的条件，可享受大病保险报销政策，进行再次报销。如果患者是贫困人口，经基本医保、大病保险报完后剩余的部分，还可享受医疗救助政策。

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北京市城镇职工基本医疗保险待遇

2001年，北京市建立了门诊统筹和住院统筹相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

目前，北京市在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，退休人员达到85%以上，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊封顶线为2万元。

北京市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

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北京市城乡居民基本医疗保险待遇

2021年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由4000元提高到4500元。

注：

①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。

②学生儿童的住院起付线均减半。

③区属三级定点医院住院报销比例为78%。